很多医院决定申报电子病历评级，是在院周会上定下来的，落到信息科手里，往往只剩几个月。我们参与过不少这类项目，最常见的情况是：功能清单对着评价标准一条条勾，看起来都有，真到专家现场一点，问题就冒出来了。
原因不复杂。电子病历系统应用水平分级评价，评的不是”装了什么模块”，而是这些功能在多少科室、多少病历里真正在用，数据是不是完整、一致、能互相对得上。功能有了只算起步，覆盖面和数据质量才是大头。
先摸底，别先改系统
迎检准备的第一步，建议不要急着找厂商加功能，先把现状摸清。我们一般会和信息科、医务科一起，按评价标准把项目逐条过一遍，每条落到三个问题上：哪个系统在做，哪些科室在用，数据从哪里能取出来。
摸底时经常发现这些情况：
- 门诊病历用的是结构化模板，住院病程还是大段自由文本，关键字段取不出来；
- 检验、检查报告能在医生站看，但病历里引用时没有标明来源和时间；
- 会诊、手术记录有几个科室还在纸质流转，事后补录；
- 护理文书和医生站是两家厂商，患者、就诊号对不上，统计时要人工合并。
这些都不是一两天能改完的。尤其是”在用”这件事，系统上线了，科室不用，或者只有部分医生用，覆盖率就上不去。
数据质量往往是最后卡住的地方
评价里对数据质量有要求，具体看的是数据的完整性、一致性、整合性和及时性这类指标。落到实操上，信息科最头疼的是两件事。
一是同一个东西多处记录，口径不一。比如出院诊断，病历首页一个写法，出院小结一个写法，HIS 结算里又是另一个。平时没人细查，抽查时一对就露馅。解决办法不是事后清洗，而是在系统里把引用关系理顺：首页诊断从哪来，出院小结怎么引用，改了一处另一处要不要提示。
二是时间逻辑。医嘱开立时间、执行时间、病程记录时间、签名时间，这几个时间要合乎情理。我们见过系统时钟不同步导致”先执行后开立”的记录，也见过大批病历在出院后集中补签。这类问题靠培训和环节质控去压，系统能做的是把签署时限、补录行为留痕，让质控科能看到。
我们的电子病历系统在设计上把草稿、提交、签署、归档几个状态分开，引用检验、体征、医嘱时带上来源和时间，就是为了少给后面的数据质量挖坑。但系统只能管住一部分，科室习惯才是另一半。
时间怎么排
如果离迎检还有半年左右，我们通常这样建议：前一个半月做摸底和差距清单，分出”必须改系统的”和”靠管理推动的”两类；中间三个月集中改造、补接口、推科室使用，每周看一次覆盖情况；最后一个多月做数据自查和模拟检查，找医务科牵头，挑几个科室按专家的方式随机点病历。
有两件事要提前定。一是材料由谁出，数据统计脚本谁写、谁复核，别到最后一周才发现报表口径不对。二是历史数据怎么算，如果中途换过系统，迁移过来的病历结构和新系统不一致，要提前和评审要求核对清楚，别想当然。
另外提醒一句，评级不是一次性工程。评上之后，复核、晋级都还要看持续使用的情况，系统改造最好按长期用的标准来做，别为了迎检临时堆一套界面。
医汇的电子病历系统和 HIS、LIS、PACS 之间的数据衔接，在实施阶段就按这个思路去梳理。医院如果正在准备评级，想先做一次现状摸底，可以拨打 400-688-1299，或通过官网”联系我们”页面留言。