基层连续健康服务
家庭医生签约服务系统
围绕居民、家庭、服务团队和服务包，管理签约关系、履约任务、重点人群随访和服务评价，让“签了约”能够落实到每一次服务记录。
核心能力
签约不是一张登记表，履约才是服务主体
系统将居民档案、团队责任、服务计划和实际完成记录关联起来，服务基层人员、团队负责人和管理部门。
居民
居民与家庭档案
维护身份、家庭关系、联系方式、健康档案和重点人群标识。
团队
家庭医生团队
配置医生、护士、公卫人员的团队归属、责任片区和服务对象。
签约
服务包与协议
管理服务包、适用人群、签约周期、协议状态和续约提醒。
履约
计划与任务
按服务包生成体检、随访、宣教、复诊和健康评估任务。
慢病
重点人群随访
支持高血压、糖尿病等重点人群的计划、记录、异常和转诊衔接。
评价
完成情况与绩效
统计签约覆盖、履约完成、逾期任务、团队工作量和居民评价。
真实业务流程
从建立责任关系到完成一次服务
每项履约记录都能对应居民、团队、服务包和计划。
01识别居民
建立或关联居民健康档案和重点人群标签。
02签订服务
选择团队与服务包，确认周期和服务内容。
03执行履约
按计划开展随访、体检、宣教和健康管理。
04评价续约
汇总完成情况、异常处置和居民反馈，进入续约管理。
系统协同
家医服务要与诊疗、公卫和区域平台使用同一居民身份
签约系统不重复建立孤立档案，服务记录应回到居民连续健康信息中。
居民健康档案关联基本信息、既往服务、体检和重点人群记录
基层诊疗引用门诊、处方、检查检验和转诊相关信息
移动采集支持入户随访、现场签约和网络不稳定时的数据采集
区域平台按统一标准回流签约关系、履约结果和管理指标
实施交付
先统一服务包和责任规则，再配置系统
不同地区的签约政策、重点人群和绩效口径存在差异，必须按当地实际确认。
政策规则确认服务包、签约周期、对象范围和绩效口径
基础数据整理居民、家庭、团队、片区和既有签约关系
移动验证用入户场景验证身份、离线采集、补录和同步
数据核对确认履约统计与原始服务记录能够相互追溯
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