医疗质量与药事

医保智能审核与合规提示系统

在诊疗和费用形成环节核对医保目录、限定条件及相关合规规则。

适用对象

医院医保办、临床工作站、收费相关部门。

产品功能

维护院内药品、诊疗项目与适用医保目录的映射，记录政策来源和生效时间。目录调整先核对版本与适用地区，停用或未匹配项目进入待处理。

按机构确认的政策配置限定支付条件及相关业务规则，检查诊断、项目和费用记录。显示命中条款和数据依据，不将缺少条件直接视为已经违规。

在开方、费用或约定节点展示待核实事项，医生或经办岗位补充资料、调整业务或说明原因。规则提示与医保部门复核分别记录，保留处置过程。

医保办按问题类别、科室和周期查看处理情况，核对反复出现的目录或业务问题。源数据更正后重新检查，统计可追查到政策版本和原单据。

政策由责任部门审核维护，更新频率和接口依据当地条件确定。系统提供核查与提示，不保证报销、拒付率或自动规避全部医保风险。

请说明现有系统、使用科室和需要建设的业务，医汇团队与您确认产品配置及实施安排。