临床信息核心
电子病历系统 EMR
电子病历不只是书写文书，而是医生获取患者资料、完成诊疗记录、接收质量提示和调用智能工具的临床工作入口。
核心能力
围绕病历形成、使用、质控与归档建立完整闭环
把诊断、医嘱、检验、影像、护理、手术和会诊资料组织到患者诊疗主线中，减少医生反复查找和复制。
门诊病历
模板组套与连续记录
支持门诊模板、主诉、现病史、既往史、诊断、处置和历次记录调阅。
住院文书
从入院到出院
覆盖入院记录、首次病程、日常病程、查房、会诊、手术、交班和出院小结。
护理病历
床旁记录与评估
管理体温单、护理记录、护理评估、血压血糖、出入量及相关护理文书。
临床引用
资料不再重复抄写
按权限引用医嘱、检验、影像、体征、手术和会诊内容，并保留来源。
病历质控
环节与终末闭环
在书写和签署前提示关键缺项、时限、逻辑和格式问题，支持整改跟踪。
病案管理
归档、检索与复印
支持病案首页、归档审核、全文检索、综合查询、复印和统计接口。
真实业务流程
从打开患者到形成正式病历
文书以患者现有诊疗信息为起点，医生负责专业判断和最终确认。
01汇集资料
调取本次就诊、诊断、医嘱、检验检查和历史病历。
02完成书写
使用模板、组套、引用和 AI 草稿形成结构化文书。
03过程质控
在提交前检查完整性、时限、逻辑与诊疗一致性。
04签署归档
医生修改确认并签署，按规则进入归档与病案管理。
系统协同
让病历成为临床信息汇聚入口
EMR 与医生工作站、LIS、PACS、临床路径、护理和保留专项系统协同，医生不必为找资料反复切换。
HIS获取患者、就诊、诊断和医嘱，回写文书与签署状态
LIS / PACS调阅检验结果、影像报告和授权影像
护理与专项关联护理、手术麻醉、重症、会诊和合理用药信息
AI 医助辅助生成病历草稿和诊疗摘要，所有正式内容由医生确认
实施交付
病历建设先定规范，再配置模板和规则
模板并非越多越好，关键是与医院制度、科室习惯、签署流程和归档要求一致。
规范梳理确认文书目录、必填项、签署时限和角色责任
模板配置按科室和病种建设模板、组套、术语与知识库
规则验证使用真实病例验证引用、质控、签署和归档逻辑
权限审计控制查看、修改、签署、解锁和复印范围并保留记录
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