专科与院外健康服务

医疗随访与慢病管理系统

将出院、专病和慢病患者的随访、复查及异常反馈组织为持续服务。

适用对象

随访中心、慢病门诊、专科团队和患者服务部门。

产品功能

按出院科室、病种、风险和服务项目建立患者队列，记录入组依据与责任团队。核对联系方式和授权，重复入组、失访及退出保留原因。

配置随访模板、周期、提醒和执行人员，区分常规问卷、电话及复查任务。逾期和待联系对象进入工作列表，便于安排日常服务。

记录联系情况、患者反馈、指标与复查结果，区分未接通、拒访和已完成。异常问题转交医护核实，不将问卷分数直接当作诊断。

将需复诊、转诊或进一步健康指导的事项安排给责任团队，跟踪患者办理结果。与家医协作时保留转交内容和反馈，减少只转名单不交代事项。

以机构实际开展的随访和慢病服务为范围，明确联系渠道、异常升级责任和服务时限。系统不替代医生复诊，也不保证患者一定按时复查。

请说明现有系统、使用科室和需要建设的业务，医汇团队与您确认产品配置及实施安排。